Приложение 3. Заявление на назначение единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате единовременного пособия супругам
в связи с юбилеем их совместной жизни

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение единовременного пособия супругам
в связи с юбилеем их совместной жизни

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________

Адрес места жительства _________________________ телефон ___________

Юбилейная дата (нужное отметить

V

)

		- 50 лет		- 60 лет		- 70 лет
		- 55 лет		- 65 лет

Документ, удостоверяющий личность заявителя: _________________________

                                                                   ( вид документа)

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

2. К заявлению прилагаю (для назначения единовременного пособия супругам в

связи с юбилеем их совместной жизни) документы, устанавливающие право:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	Документы, удостоверяющие личность и содержащие указание на гражданство Российской Федерации обоих супругов, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	Копия свидетельства о браке
3	Копия трудовой книжки (либо иной документ, подтверждающий стаж работы на территории автономного округа)

- Я нижеподписавшийся(аяся) _________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающуюся мне сумму единовременного пособия на счет:

__________________________________________________________

___________________________________________________________

(номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)

"____" __________ г.                             ___________________________

                                                                   ( подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для назначения единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни (из средств бюджета автономного округа) приняты

"___" _____________ 20__ г.      Подпись специалиста ________________