Приложение 3. Заявление на назначение единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате единовременного пособия супругам
в связи с юбилеем их совместной жизни

С изменениями и дополнениями от:

16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала

в ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение единовременного пособия супругам
в связи с юбилеем их совместной жизни

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________

Адрес места пребывания (заполняется при обращении за назначением единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни

не по месту жительства) ___________________________________________

Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении за назначением единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их

совместной жизни не по месту жительства, пребывания) _________________

________________________________________________________________

Юбилейная дата (нужное отметить V):

- 50 лет

- 60 лет

- 70 лет

- 55 лет

- 65 лет

Документ, удостоверяющий личность заявителя: __________________________

                                                                               (вид документа)

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

2. К заявлению прилагаю документы, устанавливающие право на назначение единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	Копии документов, удостоверяющих личность и содержащие указание на гражданство Российской Федерации обоих супругов, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	Копия свидетельства о браке
3.	Копия трудовой книжки (либо иного документа, подтверждающего стаж работы на территории автономного округа)

Я нижеподписавшийся(аяся) ___________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающуюся мне сумму единовременного пособия на счет:

__________________________________________________________________

                             (номер счета в отделении кредитной организации,

                                                номер почтового отделения)

"____" _____________ 20__ г.       ___________________________

                                                             (подпис ь заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для назначения единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни (из средств бюджета автономного округа) приняты "___" _________ 20__ г. Подпись специалиста _____________