Приложение 1. Заявление о предоставлении услуг по оздоровлению

Приложение 1
к Порядку предоставления услуг
по оздоровлению отдельным
категориям граждан, проживающим
в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

Руководителю казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

"Центр социальных выплат Югры" филиал в _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении услуг по оздоровлению

Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

Льготная категория _________________________________________________________

Адрес _________________________________________________ телефон ___________

Дата рождения "_____" ____________ 20___ г.

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество
1	копия удостоверения о праве на льготы
2	медицинская справка учреждения здравоохранения о наличии показаний и отсутствии противопоказаний для услуги по оздоровлению по форме N 070/У-04
3	копия трудовой книжки

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении услуг по оздоровлению

____________________________________________________________________ _______

                                                (название организации)

____________________________________________________________________ _______

на __________________________________________________________________ 20___ г.

                                                             (период )

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____" ____________ 20___ г.                                      _________________________________

                                                     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявителя	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии заявления о предоставлении услуг по оздоровлению

(выдается на руки заявителю)

Документы на постановку на очередь для предоставления услуг по оздоровлению

приняты: "____" _______________ 20___ г.

Подпись специалиста _________________            Расшифровка подписи _________________