Приложение 3. Заявление об отказе от получения услуг по оздоровлению

Приложение 3
к Порядку предоставления услуг
по оздоровлению отдельным
категориям граждан, проживающим
в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

Руководителю казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

"Центр социальных выплат Югры" филиал в _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения услуг по оздоровлению

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

Льготная категория ________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

_________________________________________________ телефон: ________________

Отказываюсь от предложенной социально-оздоровительной курсовки с

_________________________________

                   (дата заезда)

в _________________________________________________________________________

                                             (наименование организации)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

в связи с тем, что ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                                                       указать причины

* Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____" ____________ 20___ г.                                           _________________________

                                                     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявителя	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии заявления об отказе от получения услуг по оздоровлению

(выдается на руки заявителю)

Заявление принято "____" __________________ 20___ г.

Подпись специалиста _________________           Расшифровка подписи _________________

_________________________________________    _____________     _____________________

(должность работника, принявшего документы)         (подпись)         (расшифровка подписи)