Приложение 4. Акт об отказе от получения услуг по оздоровлению

Приложение 4
к Порядку предоставления услуг
по оздоровлению отдельным
категориям граждан, проживающим
в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

Казенное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

"Центр социальных выплат Югры" филиал в _____________

Акт N _____
об отказе от получения услуг по оздоровлению

"___" ________ 20___ г.

время ___ час. ____ мин.

На основании приказа Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от ____ ____ 20__ г. N _____-нп "О порядке предоставления услуг по оздоровлению отдельным категориям граждан, проживающим в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" комиссия в составе:

председатель комиссии ____________________________

члены комиссии ___________________________________

                         ___________________________________

                         ___________________________________

                         ___________________________________

                         ___________________________________

Установила: _____________________________________________________________________

                                    (с указанием ФИО гражданина и обстоятельств отказа

                                       гражданина от получения услуг по оздоровлению)

____________________________________________________________________ ____________

Подписи:

председатель комиссии _________________

члены комиссии: _______________________

                          _______________________

                          _______________________

                          _______________________

                          _______________________