Приложение 2. Заявление на предоставление денежной компенсации за междугородный проезд

Приложение 2
к административному регламенту

Департамент социального развития

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю управления социальной

защиты населения по городу (району)

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление денежной компенсации
за междугородный проезд

(Закон автономного округа от 07.11.2006 N 115-оз

"О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан

в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

Льготная категория _________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________

__________________________________________________ телефон: _______________

Прошу выплатить денежную компенсацию за междугородный проезд,

совершенный: нужное отметить

		автомобильным транспортом
		железнодорожным транспортом
		водным транспортом
		воздушным транспортом (в случае отсутствия в населенном пункте проживания
		гражданина автомобильного, железнодорожного, водного транспорта)

в период с __________________________________ по ____________________________

по маршруту _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2.	оригиналы проездных документов или справки об использовании участка пути (в случае изъятия оригиналов проездных документов транспортной организацией)
3.	копия трудовой книжки
4.	справка о тарифе (в случае совершения поездки воздушным пассажирским транспортом или за пределы Российской Федерации)

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

    /-\

    \-/ на счет N:

                                  номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении _____________________________________________

                                                              (наиме нование кредитного учреждения,

                                                                  фи лиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи ____________________________________

                                                                             (N филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу: ___________________________________________

через кассу почтового отделения _________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

        дополнительные сведения, в том числе о факте (при наличии такового) утери

                                        оригиналов проездных документов

- С условиями и порядком предоставления денежной компенсации за междугородный проезд ознакомлен(а)

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______" _______________ 20__ г.                         Подпись заявителя _______________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на получение компенсации расходов за междугородный проезд приняты

"____" _______________ 20__ г.

Подпись специалиста __________________               Расшифровка подписи ________________