Приложение 3. Заявление на предоставление денежной компенсации за междугородный проезд

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению мер
социальной поддержки гражданам
в форме денежной компенсации
за междугородный проезд

С изменениями и дополнениями от:

2 декабря 2014 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

филиала в __________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление денежной компенсации
за междугородный проезд

(Закон Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 7 ноября 2006 года N 115-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________

Льготная категория _________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________ телефон: _________

Прошу выплатить денежную компенсацию за междугородный проезд, совершенный:

нужное отметить /-\

--------------- \-/

    /-\ автомобильным  /-\ железнодорожным   /-\ водным

    \-/ транспортом    \-/ транспортом       \-/ транспортом

    /-\

    \-/ воздушным транспортом (в случае отсутствия в населенном

        пункте проживания гражданина автомобильного, железнодорожного,

        водного транспорта)

в период с __________________________ по _________________________

по маршруту _____________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	оригиналы проездных документов или справки об использовании участка пути (в случае изъятия оригиналов проездных документов транспортной организацией)
3.	копия трудовой книжки
4.	справка о тарифе (в случае совершения поездки не по прямому маршруту следования, воздушным пассажирским транспортом или за пределы Российской Федерации)
5.	справка туристской организации, продавшей путевку, о стоимости проезда в общей стоимости туристской путевки (в случае осуществления проезда воздушным пассажирским транспортом)
6.	посадочный талон (в случае осуществления проезда воздушным пассажирским транспортом по электронному билету)
7.	документы, подтверждающие произведенную оплату проезда (в случае осуществления проезда по электронному билету)
8.	документ, подтверждающий факт проезда (в случае утраты оригинала проездного документа)

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

    /-\ на счет N: сверить с перечнем

    \-/

                                  номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении ____________________________________

                                                        (наименовани е кредитного учреждения,

                                                              филиал а кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи ____________________________

                                                                (N филиала почтового отделения)

    /-\

    \-/ с доставкой на дом по адресу: ____________________

    /-\

    \-/ через кассу почтового отделения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

дополнительные сведения, в том числе о факте (при наличии такового)

утери оригиналов проездных документов

С условиями и порядком предоставления денежной компенсации за междугородный проезд ознакомлен(а)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в

том числе в информационных системах

"___" ____________ 20__ г.        Подпись заявителя ______________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятия документов (выдается на руки заявителю)

Документы на получение компенсации расходов за междугородный проезд приняты

"___" ____________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________  Расшифровка подписи _______________