Приложение 3. Заявление на предоставление денежной компенсации за междугородный проезд

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 30 июня 2015 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 18 июня 2015 г. N 15-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению мер
социальной поддержки гражданам
в форме денежной компенсации
за междугородный проезд

С изменениями и дополнениями от:

2 декабря 2014 г., 18 июня 2015 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

филиала в __________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление денежной компенсации
за междугородный проезд

(Закон Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 7 ноября 2006 года N 115-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________

Льготная категория _________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________ телефон: _________

Прошу выплатить денежную компенсацию за междугородный проезд, совершенный:

нужное отметить /-\

--------------- \-/

    /-\ автомобильным  /-\ железнодорожным   /-\ водным

    \-/ транспортом    \-/ транспортом       \-/ транспортом

    /-\

    \-/ воздушным транспортом (в случае отсутствия в населенном

        пункте проживания гражданина автомобильного, железнодорожного,

        водного транспорта)

в период с __________________________ по _________________________

по маршруту _____________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	оригиналы проездных документов или справки об использовании участка пути (в случае изъятия оригиналов проездных документов транспортной организацией)
3.	копия трудовой книжки
4.	справка о тарифе (в случае совершения поездки не по прямому маршруту следования, воздушным пассажирским транспортом или за пределы Российской Федерации)
5.	справка туристской организации, продавшей путевку, о стоимости проезда в общей стоимости туристской путевки (в случае осуществления проезда воздушным пассажирским транспортом)
6.	посадочный талон (в случае осуществления проезда воздушным пассажирским транспортом по электронному авиабилету)
7.	документ, подтверждающий факт проезда, с указанием реквизитов, позволяющих идентифицировать гражданина, маршрут его следования, стоимость и дату поездки, выданный транспортной организацией, осуществившей перевозку гражданина (в случае утраты оригинала проездного документа, посадочного талона)
8.	дубликат, копия экземпляра билета, оставшегося в распоряжении транспортной организации, осуществившей перевозку гражданина (в случае утраты оригинала проездного документа)

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

    /-\ на счет N: сверить с перечнем

    \-/

                                  номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении ____________________________________

                                                        (наименовани е кредитного учреждения,

                                                              филиал а кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи ____________________________

                                                                (N филиала почтового отделения)

    /-\

    \-/ с доставкой на дом по адресу: ____________________

    /-\

    \-/ через кассу почтового отделения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

дополнительные сведения, в том числе о факте (при наличии такового)

утери оригиналов проездных документов

С условиями и порядком предоставления денежной компенсации за междугородный проезд ознакомлен(а)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в

том числе в информационных системах

"___" ____________ 20__ г.        Подпись заявителя ______________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятия документов (выдается на руки заявителю)

Документы на получение компенсации расходов за междугородный проезд приняты

"___" ____________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________  Расшифровка подписи _______________