Приложение 6. Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсаций затрат
родителей (законных представителей)
на воспитание, обучение и образование
детей-инвалидов и затрат инвалидов
и родителей (законных представителей)
детей-инвалидов на получение
профессионального образования

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала

в __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной
государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении)
излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении
лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя ______________________________________________________

Адрес ____________________________________ телефон ________________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство

Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской

Федерации

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________________________________,

прошу _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

         (прекратить, возобновить ранее приостановленную государственную услугу,

         пересчитать, удержать (возместить) излишне выплаченные суммы, изменить

                        способ получения, лицевой счет для перечисления сумм)

в связи __________________________________________________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ __________

           (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____" ____________ 20____ г.              _____________________________

                                                                        (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты:

"_____" ____________________ 201__ г.            Подпись специалиста__________________