Приложение 3. Заявление на предоставление компенсаций затрат родителей (законных представителей) на воспитание, обучение и образование детей-инвалидов и затрат инвалидов и родителей (законных представителей) детей-инвалидов на получение профессионального образования

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсаций затрат
родителей (законных представителей)
на воспитание, обучение и образование
детей-инвалидов и затрат инвалидов
и родителей (законных представителей)
детей-инвалидов на получение
профессионального образования

Департамент социального развития Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсаций затрат родителей
(законных представителей) на воспитание, обучение
и образование детей-инвалидов и затрат инвалидов и родителей
(законных представителей) детей-инвалидов на получение
профессионального образования

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________

_____________ телефон ___________________

Документ, удостоверяющий личность

заявителя _________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

                                  /-\

Виды компенсаций (нужное отметить |V| и указать имя ребенка (детей)):

                  _______________ \-/

ежемесячные:

/-\ на воспитание детей-инвалидов на дому

\-/ ______________________________________________________________

/-\ на обучение на дому детей-инвалидов в возрасте от 6 до 18 лет,

\-/ проживающих в сельских населенных пунктах ____________________

/-\ на обучение на дому детей-инвалидов в возрасте от 6 до 18 лет,

\-/ проживающих в городских населенных пунктах

____________________________________________________________________ ______________

ежегодные:

/-\ на приобретение специальных учебных пособий для учащихся в

\-/ учреждениях начального профессионального образования

____________________________________________________________________ ______________

/-\ на  приобретение специальных учебных пособий для учащихся в

\-/ учреждениях среднего профессионального образования

____________________________________________________________________ ______________

/-\ на  приобретение специальных учебных пособий для учащихся в

\-/ учреждениях высшего профессионального образования

____________________________________________________________________ ______________

/-\ на оплату услуг переводчиков-

\-/ дактилологов ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	Копию документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копию свидетельства о рождении/документа, удостоверяющего личность (для детей старше 14 лет)
3	Постановление об установлении опеки (попечительства) над ребенком (детьми)
4	Копию документа об установлении инвалидности ребенка (детей)

Для выплаты ежегодной компенсации затрат родителей (законных представителей) на оплату услуг переводчиков-дактилологов:

1

Договор на оказание услуг, заключенный со специалистами либо соответствующей организацией (с приложением копии дипломов сурдопедагога, тифлопедагога, дефектолога, учителя-логопеда, логопеда, сурдолога)

- Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно в течение месячного срока сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной (ежегодной, единовременной) компенсации.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения выплаты ежемесячной (ежегодной, единовременной) компенсации.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячной (ежегодной, единовременной) компенсации доплат на счет:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

         (номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового

                          отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

"____" ____________ 20____ г.              _____________________________

                                                                        (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи