Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению дополнительных
гарантий и мер государственной поддержки
учащимся и студентам, слушателям
подготовительных отделений из числа коренных
малочисленных народов Севера, признанным
малообеспеченными, проживающим на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

	В Департамент образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
		________________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) дата рождения _________________________, паспорт ________________________________ выдан __________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (дата выдачи, кем выдан) адрес проживания: ______________________ ________________________________________ ________________________________________ телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

Прошу оказать меры государственной поддержки (нужное подчеркнуть): компенсацию оплаты обучения/оплату обучения; выплату пособий: пособие на питание, пособие на приобретение литературы, пособие на приобретение одежды; компенсацию оплаты проезда, компенсацию оплаты общежития, в связи с тем, что являюсь малообеспеченным и принадлежу к категории коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Прилагаю следующие документы:

			копия паспорта;
			копия свидетельства о рождении;
			справка из учебного заведения;
			реквизиты банка и лицевой счет;
			договор на обучение между образовательным учреждением и заявителем, подписанный
			учебным заведением, и счет на оплату (в случае оплаты обучения Департаментом образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры);
			оригинал квитанции об оплате обучения (в случае компенсации оплаты обучения);
			оригиналы проездных билетов;
			оригинал квитанции об оплате проживания в общежитии (для студентов, обучающихся на
			договорной основе);
			копия диплома об окончании учебного заведения в период до конца текущего года
			и приложений к нему;

"___" ___________________ 20___ г.              ____________________________________

                                                                                     (подпись заявителя)

Дата принятия документов "___" ___________________ 20___ г.

Подпись ответственного должностного лица, принявшего документы для предоставления мер

государственной поддержки ______________________________

                                                        (фамилия, подпись)

Талон предоставляется заявителю

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

представил документы в Департамент образования и молодежной политики

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в полном объеме для получения

государственной поддержки.

"___" ___________________ 20___ г.

Подпись ответственного лица, принявшего документы _____________________

                                                                                      (фамилия, подпись)