Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению дополнительных
гарантий и мер государственной поддержки
малообеспеченным гражданам из числа коренных
малочисленных народов Севера, обучающимся
в профессиональных образовательных организациях
и образовательных организациях высшего
образования, проживающим на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

В Департамент образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) дата рождения ______________________________ паспорт ___________________________________ выдан ____________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (дата выдачи, кем выдан) адрес проживания с указанием индекса: _________ ___________________________________________ __________________________________________ телефон ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ______

Прошу оказать меры государственной поддержки (нужное подчеркнуть):

			компенсацию оплаты обучения/оплату обучения;
			выплату пособий: дополнительного ежемесячного пособия, пособия на питание,
			единовременного пособия на приобретение одежды и обуви, ежегодного пособия на приобретение учебной литературы и письменных принадлежностей;
			компенсацию расходов: за проживание в общежитии, по проезду на каникулы
			связи с тем, что являюсь малообеспеченным и принадлежу к категории коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

- копию паспорта;

- копию свидетельства о рождении или решение суда;

- справку из образовательной организации об обучении по итогам сессии;

- банковские реквизиты и лицевой счет;

- договор на обучение между образовательной организацией и заявителем (в случае оплаты обучения - между образовательной организацией, заявителем и Департаментом образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры);

- оригинал квитанции об оплате обучения;

- оригиналы проездных билетов;

- оригинал квитанции об оплате проживания в общежитии (для обучающихся на договорной основе);

- копию диплома об окончании образовательной организации с приложениями.

Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________________ 20___ г.                 ____________________________________

                                                                                           (подпись заявителя)

Дата принятия документов "___" ___________________ 20___ г.

Подпись ответственного должностного лица, принявшего документы для предоставления мер

государственной поддержки ______________________________

                                                         (фамилия, подпись)

Талон предоставляется заявителю

------------------------------------------------------------------

____________________________________________________________________ _______

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

представил документы в Департамент образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры/Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг для получения мер государственной поддержки (нужное подчеркнуть)

"___" ___________________ 20___ г.

Подпись ответственного лица, принявшего документы _____________________

                                                                                       (фамилия, подпись)