Приложение 4. Заявление о прекращении (возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

Приложение 4
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2015 г.

начальнику филиала в _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении (возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________________

Адрес___________________________________________________ телефон_________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации ________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я нижеподписавшийся (аяся)_______________________________________________________, прошу _________________________________________________________________________ ________ _________________________________________________________________________ ______________,

(указать наименование государственной услуги, в отношении которой обратился заявитель)

в связи______________________________________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ _____________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"____"____________20___г.             ____________________________________

                                                          (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты:

"___"__________20__г.                                    Подпись специалиста__________