Приложение 3. Заявление на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС, производственном
объединении "Маяк", ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

С изменениями и дополнениями от:

19 апреля 2013 г., 16 июня 2015 г.

Директору КУ "Центр социальных выплат Югры",

начальнику филиала КУ "Центр социальных выплат Югры"

в __________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________

Льготная категория _________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

телефон:

____________________________________________________________________ _______

Прошу выдать (заменить) удостоверение (дубликат) о праве на льготы:

нужное отметить:

		участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
		подвергшегося радиоактивному воздействию в результате катастрофы на
		Чернобыльской АЭС
		подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
		объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
		участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении
		"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
		подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
		Семипалатинском полигоне
		получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
		радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом
		члену семьи умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
		АЭС, указанным в части второй статьи 15 Закона
		члену семьи, потерявшей кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы
		на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы, указанным в части четвертой статьи 14 Закона

в связи с ____________________________________________________________________

(указать причину)

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	Паспорт гражданина Российской Федерации (свидетельство о рождении (для детей, не достигших 14-летнего возраста), иной основной документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации)

Дополнительные документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"___" ____________ 20__ г.                                       _______________________________

                                                                                                  (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на выдачу удостоверения (дубликата) о праве на льготы приняты

"___" ____________ 20__ г.

Подпись специалиста _________________ Расшифровка подписи __________________________