Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 13 апреля 2013 г. N 123-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты ежемесячного пожизненного денежного
содержания Губернатору Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
(с изменениями от 3 ноября 2010 г., 13 апреля 2013 г.)

                                                                          Губернатору

                                                                    Ханты-Мансийского

                                                            автономного округа - Югры

                                                                от __________________

                                                             (фамилия, имя, отчество)

                                                                   __________________

                                                                (должность заявителя)

                                                                   __________________

                                                                   (место жительства)

                                                                   __________________

                                                                   __________________

                                                                            (телефон)

заявление

В соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19 ноября 2001 года N 75-оз "О Губернаторе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" прошу назначить мне ежемесячное пожизненное денежное содержание.

При замещении государственной должности Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, государственной должности Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

или иного субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры или иного субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Прошу ежемесячное пожизненное денежное содержание перечислять:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты кредитного учреждения, отделения федеральной почтовой связи)

"____"______________ 20__г. _____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы приняты

"___"_______________ 20__г. _____________________________________________

                  (подпись, фамилия и должность служащего

Аппарата Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,

уполномоченного регистрировать)

Заявление зарегистрировано "___"_______________ 20__г.

_________________________________________________________________________

     (подпись, фамилия и должность специалиста Департамента социального

                развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)