Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 17 июля 2015 г. N 227-п в настоящее приложение внесены изменения, распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку назначения, перерасчета и

выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим государственные должности

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

и должности государственной гражданской

службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

(с изменениями от 5 июня 2006 г., 3 ноября 2010 г.
13 апреля 2013 г., 20 февраля, 17 июля 2015 г.)

Председателю комиссии по

назначению пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим государственные должности

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

и должности государственной гражданской службы

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

(должность заявителя)

_________________________________________

(наименование органа государственной власти

по последнему месту работы)

_________________________________________

(место жительства)

_________________________________________

(телефон)

заявление.

В соответствии с законами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 31 декабря 2004 года N 97-оз "О государственной гражданской службе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", от 24 октября 2005 года N 89-оз "О государственных должностях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии _______________, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях, которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу (району) _______________________________________________________.

При замещении должностей государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Я, _________________________________________________________________________ ______,

                                           (Ф.И.О)

представляю Департаменту социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять:____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                                 (наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю:

1) справку органа Пенсионного фонда Российской Федерации;

2) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

3) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

"____" ________________ 20__ г.

_________________________________                          _______________________________

         (подпись заявителя)                                            (расшифровка подписи)

Документы приняты "____" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ________

(подпись, фамилия и должность специалиста кадровой службы, принявшего документы)

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ _____________

(подпись, фамилия и должность специалиста Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)