Приложение 2. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Приложение 2
к административному регламенту

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Ф.И.О. заявителя

____________________________________________________________________ __________

Адрес ________________________________________________________________________

телефон ____________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

____________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Прошу присвоить: (нужное отметить V):

/-\

\-/  звание "Ветеран труда", с выдачей удостоверения

/-\

\-/  звание "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного

     округа - Югры", с выдачей удостоверения

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, содержащего указания на гражданство Российской Федерации
2.	копия трудовой книжки либо справка о стаже работы, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
4.	копия удостоверения к награде либо иной подтверждающий документ, предусмотренный действующим законодательством
5.	копия архивной справки - для лиц, начавших трудовую деятельность в несовершеннолетнем возрасте в период Великой Отечественной (при необходимости для лиц, претендующих на присвоение звания "Ветеран труда")
6.	фотография 3 x 4 см (2 экземпляра)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____" ___________ 20___ г.                            Подпись заявителя _____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" (нужное подчеркнуть) приняты "____" _______________ 20___ г.

Подпись специалиста __________________ Расшифровка подписи _______________________