Приложение 3. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по присвоению званий
"Ветеран труда",
"Ветеран труда Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры"

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 2014 г.

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________

телефон ____________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

____________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Прошу присвоить: (нужное отметить V):

/-\

\-/  звание "Ветеран труда", с выдачей удостоверения

/-\

\-/  звание "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного

     округа - Югры", с выдачей удостоверения

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

ГАРАНТ:

Нумерация строк таблицы приводится в соответствии с официальным текстом документа

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	копия трудовой книжки либо справка о стаже работы, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
4.	копия удостоверения к награде либо иной подтверждающий документ, предусмотренный действующим законодательством
5.	архивная справка - для лиц, начавших трудовую деятельность в несовершеннолетнем возрасте в период Великой Отечественной (при необходимости для лиц, претендующих на присвоение звания "Ветеран труда")
6.	фотография 3х4 см (2 экземпляра)

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"_____" _______________20___г.                   Подпись заявителя_____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" (нужное подчеркнуть) приняты "_____"_______________20___г.

Подпись специалиста ___________________ Расшифровка подписи __________________________