Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий

Приложение 3
к административному регламенту

Департамент социального развития

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения

по городу (району) ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Льготная категория ____________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

_____________________________________ телефон: ________________________

Удостоверение _________________________________________________________

Наименование

Серия ___________ Номер ______________ Дата выдачи ____________________

Кем выдано ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия ___________ Номер ______________ Дата выдачи ____________________

Кем выдано ____________________________________________________________

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить V):

Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения

Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

на оплату поставки твердого топлива

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации
2	Копия удостоверения о праве на льготы или документа, его заменяющего
3	Правоустанавливающий документ на жилое помещение (например, свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги)
4	Справка об установлении инвалидности, выданная учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (для граждан, признанных в установленном порядке инвалидами)
5	Договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
6	Документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

        (номер счета, открытый в кредитном учреждении)

открытый в кредитном учреждении ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______

     (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи __________________________________

                                                                             (N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:___________________________________________________
	через кассу почтового отделения

- Я, нижеподписавшийся ________________________, обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки. С правилами предоставления мер социальной поддержки ознакомлен.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"___" ____________ 20__ г.                      Подпись заявителя _____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ _______

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации на ЖКУ федеральным льготополучателям приняты

"___" ____________ 20__ г.

Подпись специалиста ______________        Расшифровка подписи ____________________