Приложение 2. Заявление об установлении ежемесячного денежного обеспечения

Приложение 2
к административному регламенту

Департамент социального развития

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения

по городу (району) ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячного денежного обеспечения

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

_____________________________________ телефон _________________________

Льготная категория ____________________________________________________

Удостоверение _________________________________________________________

                                                     (название)

Серия ___________ Номер ______________ Дата выдачи ____________________

Кем выдано ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия ___________ Номер ______________ Дата выдачи ____________________

Кем выдано ____________________________________________________________

2. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации
2	Копия удостоверения о праве на получение ежемесячного денежного обеспечения
3	Иные документы, дающие право на получение ежемесячного денежного обеспечения
4	Копия пенсионного удостоверения

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

(номер счета, открытый в кредитном учреждении открытый)

открытый, в кредитном учреждении _____________________________________________

____________________________________________________________________ ________

        (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи ____________________________________

                                                                             (N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:___________________________________________________
	через кассу почтового отделения

- Я, нижеподписавшийся ______________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на установление ежемесячного денежного обеспечения (выезд за пределы автономного округа, принятие другого гражданства и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенного ежемесячного денежного обеспечения.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"___" ____________ 20__ г.                      Подпись заявителя _____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление ежемесячного денежного обеспечения приняты

"____" ______________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________      Расшифровка подписи ____________________