Приложение 4. Заявление на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Департамент социального развития Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения

по городу (району) ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________

Льготная категория _____________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

_____________________________________ телефон: _________________________

Прошу прекратить предоставление установленной меры социальной поддержки

____________________________________________________________________ ___

(указать, какой)

с "___" ____________ 20__ г.

в связи с тем, что _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(указать причины)

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"___" ____________ 20__ г. ______________________________________

(подпись заявителя)


Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ _______

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Заявление принято "___" ____________ 200__ г.

Подпись специалиста __________________ Расшифровка подписи ____________________

<< Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых...		Приложение 5. >> Карточки качества
	Содержание Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 6 июля 2012 г. N 25-нп "Об утверждении административного...