Приложение 5. Заявление на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению социальной
поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны,
ветеранам боевых действий

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2014 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" филиал в _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________________

Льготная категория ____________________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________________

_________________________________________телефон: _____________________________

Прошу прекратить предоставление установленной меры социальной поддержки _____________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

указать какой

с "______"____________________ 20______г.

в связи с тем, что ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

указать причины

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____" ____________20____г.                        __________________________________

                                                                                         (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- - - - - - - -

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Заявление принято "____"__________________20____г.

Подпись специалиста __________________ Расшифровка подписи _________________________