Приложение 14. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Информация об изменениях:

Приложение 14 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 14

к административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению социальной поддержки отдельным

категориям граждан в соответствии с принятыми

нормативными актами Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)

в ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________________

______________________________________________________ телефон ____________________

Льготная категория _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Организация, осуществляющая начисление и прием взноса на капитальный ремонт: _________________________________________________________________________ ____________.

3. Сведения о неработающих членах семьи пенсионного возраста, совместно проживающих с заявителем (при необходимости):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

5. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае, если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих ведение государственного кадастра недвижимости, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
3.	трудовая книжка
4.	документы, содержащие сведения о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате взноса на капитальный ремонт, или соглашение о погашении задолженности и (или) выполнении соглашения
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия
1.	выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах
2.	сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции
3.	сведения о факте и сроках назначения пенсии

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ ______________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ______________

(N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
	через кассу почтового отделения

- Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление компенсации (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"___" _______________ 20___ г.                          Подпись заявителя _____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации расходов на оплату взноса на капитальный ремонт

приняты "___" ______________________ 20___ г.

Подпись специалиста ________________             Расшифровка подписи __________________