Приложение 3. Заявление об установлении ежемесячного денежного обеспечения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению социальной
поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны,

ветеранам боевых действий

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2014 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" филиал в _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячного денежного обеспечения

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

телефон __________________________________________

Льготная категория _____________________________________________________________

Удостоверение ________________________________________________________________

                                                              наимен ование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. К заявлению прилагаю:

N пп	Перечень документов	Количество листов
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации
2	Копия удостоверения о праве на получение ежемесячного денежного обеспечения
3	Копия пенсионного удостоверения

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

                      номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ __________

           (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи _____________________________________

                                                                               (N филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу:___________________________________________________

через кассу почтового отделения

- Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на установление ежемесячного денежного обеспечения (выезд за пределы автономного округа, принятие другого гражданства и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенного ежемесячного денежного обеспечения.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______" _______________20___г.                   Подпись заявителя_____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление ежемесячного денежного обеспечения приняты

"_____"___________20____г.

Подпись специалиста __________________ Расшифровка подписи __________________________