Приложение 5. Заявление на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 31 мая 2015 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 20 мая 2015 г. N 10-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению социальной
поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны,
ветеранам боевых действий

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2014 г., 20 мая 2015 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя ______________________________________________________

Адрес ___________________________________________ телефон _________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской

Федерации _________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ _______

                                                 (фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я, нижеподписавшийся (аяся) ___________________________________________________,

прошу ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____,

          (также указывается название государственной услуги (государственных услуг),

                               в отношении которой(ых) обратился получатель)

в связи ______________________________________________________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ _______

         (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"___" ____________ 20__ г.                                             ______________________

                                                                                           (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) приняты:

"___" ____________ 20__ г.                                     Подпись специалиста ________________