Приложение 4. Заявление на предоставление мер социальной поддержки участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 31 октября 2015 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 октября 2015 г. N 35-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению социальной
поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны,
ветеранам боевых действий

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2014 г., 20 мая, 16 октября 2015 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" филиал в ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________________

Льготная категория ____________________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________________

_________________________________________телефон: _____________________________

Удостоверение ________________________________________________________________

                                                              наимен ование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить

)

		компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
		компенсация расходов на оплату коммунальных услуг
		компенсация расходов на оплату взноса на капитальный ремонт
		компенсация расходов на оплату стоимости твердого топлива (доставки
		топлива)

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
Документы, которые гражданин обязан предоставить самостоятельно
1	Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	Копия удостоверения о праве на льготы или документа, его заменяющего
3	Справка об установлении инвалидности, выданная учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (для граждан, признанных в установленном порядке инвалидами)
4	Договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
5	Документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия
1	Сведения о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан
2	Правоустанавливающий документ на жилое помещение, право на которое зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

                            номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ __________

            (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи _____________________________________

                                                                            (N филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу: _______________________________________________________

через кассу почтового отделения

5. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами, начисление и прием взноса на капитальный ремонт ______________________________.

- Я нижеподписавшийся ________________________, обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки. С правилами предоставления мер социальной поддержки ознакомлен.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______" _______________20__г.            Подпись заявителя__________________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации на ЖКУ федеральным льготополучателям приняты

"_____"___________________20____г.

Подпись специалиста __________________ Расшифровка подписи___________________________