Приложение 4. Заявление на предоставление мер социальной поддержки участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению социальной
поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны,
ветеранам боевых действий

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2014 г., 20 мая, 16 октября 2015 г., 16 августа 2019 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

филиал в _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки участникам
и инвалидам Великой Отечественной войны,
ветеранам боевых действий

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Льготная категория ____________________________________________________

Адрес места жительства

____________________________________________________________________ ___

Адрес места пребывания (фактического проживания) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___

(заполняется в случае, если адрес места жительства не совпадает

с адресом места пребывания (фактического проживания)

Телефон _______________________________________________________________

Удостоверение _________________________________________________________

наименование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации (факт постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) на территории Российской Федерации)

Серия		Номер		Дата выдачи
Выдан

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить V):

/-\

| | Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения

\-/

/-\

| | компенсация расходов на оплату коммунальных услуг

\-/

/-\

| | компенсация расходов на оплату взноса на капитальный ремонт

\-/

/-\

| | компенсация расходов на оплату стоимости твердого топлива

\-/

(доставки топлива)

Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на оплату взносов за капитальный ремонт, прошу предоставлять на жилое помещение по месту фактического проживания по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

           (заполняется в случае, если адрес фактического проживания не совпадает

                              с адресом места жительства (пребывания)

Факт неполучения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть) подтверждаю _______________________.

                                                                                                   (подпись)

В случае получения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (нужное подчеркнуть) выражаю согласие на прекращение их предоставления _______________________.

                                                                                        (подпись)

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
Документы, которые гражданин обязан предоставить самостоятельно
1.	Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	Документ, подтверждающий факт постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) на территории Российской Федерации
3.	Копия удостоверения о праве на льготы
4.	Справка об установлении инвалидности, выданная учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (для граждан, признанных в установленном порядке инвалидами)
5.	Договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
6.	Документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
7.	Документы, содержащие сведения о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе взноса на капитальный ремонт, или соглашение о погашении задолженности и (или) выполнении соглашения
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия (заявитель имеет право представить указанные документы по собственной инициативе)
1.	Сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции
2.	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах
3.	Сведения о технических характеристиках жилого помещения, в том числе виде отопления

5. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами, начисление и прием взноса на капитальный ремонт ______________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

/-\

| | на счет N:

\-/

номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ ______________

          (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

                             через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ _____________

                                 (номер филиала почтового отделения)

/-\

| | с доставкой на дом по адресу: _____________________________

\-/

/-\

| | через кассу почтового отделения

\-/

- Я нижеподписавшийся _______________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, смена места жительства, в том числе выезд за пределы автономного округа и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"___" ___________ 20__ г. Подпись заявителя __________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации на ЖКУ федеральным получателям приняты "_____" ____________20____ г.

Подпись специалиста ___________ Расшифровка подписи ____________