Приложение 2. Заявление об установлении ежемесячного денежного обеспечения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению социальной
поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны,

ветеранам боевых действий

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2014 г., 22 июля 2019 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячного денежного обеспечения

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________________

телефон ____________________________________________________________________

Льготная категория __________________________________________________________

Удостоверение ______________________________________________________________

                                                   наименование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано:

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации
2	Копия удостоверения о праве на получение ежемесячного денежного обеспечения
3	Копия пенсионного удостоверения

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

                 номер счета, открытый в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ _______

          (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

			через отделение федеральной почтовой связи
			_______________________________________________________________________ (номер филиала почтового отделения)
			с доставкой на дом по адресу: _____________________________________
			через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся __________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на установление ежемесячного денежного обеспечения (выезд за пределы автономного округа, принятие другого гражданства и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенного ежемесячного денежного обеспечения.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"___" ____________ 20___ г.                            Подпись заявителя _____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- --------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление ежемесячного денежного обеспечения приняты

"_____" ____________20____ г.

Подпись специалиста ___________               Расшифровка подписи _________________