Приложение 3. Заявление о прекращении, подтверждении места фактического проживания, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению социальной
поддержки участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны,
ветеранам боевых действий

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2014 г., 20 мая 2015 г., 22 июля 2019 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, подтверждении места фактического проживания, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя ______________________________________________________

Адрес ___________________________________________ телефон _________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель:

____________________________________________________________________ _______

                                         (фамилия, имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3
4

Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________________________________,

прошу ____________________________________________________________________,

         (также указывается название государственной услуги (государственных услуг),

                              в отношении которой(ых) обратился получатель)

в связи ___________________________________________________________________.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

      (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"___" ____________ 20__ г.                                           ______________________

                                                                                         (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ----------------------

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление о прекращении, подтверждении места фактического проживания, возобновлении ранее приостановленной выплаты, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения выплаты, изменении лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) принято:

"___" ____________ 20__ г.                                  Подпись специалиста ________________