Приложение. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию в случае, если строительство
объекта капитального строительства планируется
осуществлять на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских округов),
и в случае реконструкции объекта капитального
строительства, расположенного на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных районов,
городских округов), включая строительство, реконструкцию
автомобильных дорог регионального или межмуниципального
значения, а также частных автомобильных дорог, строительство
или реконструкцию которых планируется осуществлять на
территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов)

	Кому:
	Департамент строительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
	Директору Департамента строительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - главному архитектору

	От застройщика:
	Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
	ИНН
	Юридический адрес
	Почтовый адрес
	Контактный телефон:
	E-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
Наименование объекта строительства
Наименование этапа строительства
Вид объекта:
Вид выполненных работ
2. СВЕДЕНИЯ О ПРАВОУСТАНАВЛИВАЮЩИХ ДОКУМЕНТАХ
1	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
2	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
3	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
4	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
5	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
6	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
7	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
8	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
9	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
10	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
11	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
3. СВЕДЕНИЯ О ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ПЛАНИРОВКЕ ТЕРРИТОРИИ
Проект планировки территории
1	Номер документа
	Дата подготовки
	Кем утвержден
	Дата утверждения
1	Номер документа
	Дата подготовки
	Реквизиты акта, утверждающего документ
1	Номер ГПЗУ
	Дата подготовки
	Кем утвержден
	Дата утверждения
4. СВЕДЕНИЯ О РАЗРЕШЕНИИ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
1	Номер документа
	Дата выдачи
	Наименование органа власти, выдавшего документ
	Срок действия
	Фамилия, имя, отчество физического лица, на чье имя выдано разрешение на строительство
	Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, на чье имя выдано разрешение
	ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя, на чье имя выдано разрешение
5. СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИЯХ НАДЗОРНЫХ ОРГАНОВ
Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта требованиям технических регламентов и проектной документации
Номер заключения
Дата выдачи заключения
Наименование уполномоченной организации, выдавшей заключение
Заключение федерального государственного экологического надзора
Номер заключения
Дата выдачи заключения
Наименование уполномоченной организации, выдавшей заключение

Данные представителя Заявителя:
	(подпись)