Приложение 6. Заявление на оказание единовременной помощи при возникновении экстремальной жизненной ситуации

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
(с изменениями от 28 декабря 2014 г.
16 августа 2017 г.)

Председателю Комиссии по оказанию

социальной помощи

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оказание единовременной помощи при возникновении
экстремальной жизненной ситуации

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________________

Адрес места пребывания (заполняется при обращении за оказанием единовременной помощи при возникновении экстремальной жизненной ситуации не по месту жительства) _________________________________________________________________________ ________________

Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении за оказанием единовременной помощи при возникновении экстремальной жизненной ситуации не по месту жительства, пребывания) ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________________ _

______________________________________ N ________________ серия ____________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________________ ___.

Прошу оказать единовременную помощь в размере ____________________________________,

нахожусь в экстремальной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно, использовав все имеющиеся в моем распоряжении возможности и средства:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

        (указать факт экстремальной жизненной ситуации, являющийся основанием

               для обращения, а также способы самостоятельного разрешения

                                        создавшейся ситуации)

Документ, подтверждающий наличие экстремальной жизненной ситуации:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сообщаю, что ранее получателем государственной социальной помощи я (моя

семья) или материальной помощи не являлись/являлись

(нужное подчеркнуть)

в _____________________________________________________________________

                            (от кого, когда и в каком размере)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Сведения о членах семьи совместно проживающих с заявителем:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документах, подтверждающих родство (материнство, отцовство, заключение брака) (серия, номер, кем и когда выдан)	Вид регистрации (место жительства, место пребывания)	Дополнительные сведения (неработающий пенсионер, предприниматель, работает, безработный, студент, учащийся, посещает д/сад и т.д., с указанием места работы, место учебы)
1.
2.
3.
4.
5.

Я подтверждаю, что перечисленные члены семьи проживают со мной по месту жительства, месту пребывания, месту фактического проживания (нужное подчеркнуть).

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных со мной по месту жительства либо месту пребывания, с которыми я не веду совместное хозяйство (в случае отсутствия таковых лиц ставится прочерк):

N п/п	ФИО	Степень родства/без родственных связей
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения, декларируемые о факте постоянного проживания заявителя не менее 10 лет:

Адрес места жительства	Период проживания	Ф.И.О. (в случае смены)

Сведения о сроках обучения в общеобразовательных организациях, а также сроках обучения по очной форме в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, включаемые в сроки постоянного проживания:

Наименование учебного заведения	Место нахождения учебного заведения	Срок обучения	дополнительные сведения (например, номер и дата документа об образовании, сведения о существовании образовательной организации)

Сведения о доходах заявителя и членов его семьи:

N п/п	Вид полученного дохода	ФИО заявителя	ФИО члена семьи, получающего доход	ФИО члена семьи, получающего доход	ФИО члена семьи, получающего доход
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности)
2.	Пенсия (вид пенсии)
3.	Дополнительная пенсия, негосударственная пенсия
4.	Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам
5.	Детское пособие, пособие по уходу за ребенком, пособие при рождении, опекунское пособие
6.	Стипендия
7.	Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
8.	Алименты
9.	Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг
10.	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств
11.	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства, от сдачи дикоросов (грибов, ягод), рыбы
12.	Компенсация части родительской платы за содержание ребенка (детей) в дошкольной образовательной организации
13.	Иные доходы (указать вид дохода)
14.
	Итого ____________ (сумма дохода семьи)

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений и документов.

Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю

____________________________________________________________________ ___

С условиями налогообложения единовременной помощи ознакомлен (а).

Я предупрежден о необходимости проведения обследования материально-бытовых условий.

Прошу перечислять причитающуюся мне сумму единовременной помощи на счет:

____________________________________________________________________ ___

     (номер счета отделения Сберегательного банка Российской Федерации,

                      номер счета почтового отделения, реквизиты

                                   иных кредитных учреждений)

"____" _____________ 20___ г. __________________________

                                              (подпись заявителя)

____________________________________________________________________ ___

   (подпись специалиста, принявшего заявление, N регистрации из журнала)

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка о принятии документов

Документы на оказание единовременной помощи

гр. ___________________________________________________________________

в количестве ___________ штук приняты "____" _______________ 20___ г.,

вх. N _____________________ в том числе (перечень документов с указанием их

наименования, реквизитов, кол-во экземпляров каждого из представленных

документов)

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Срок вынесения решения об оказании единовременной помощи ______________

____________________________________________________________________ _______

Документы принял: ___________________________, тел. ___________________

                    (фамилия, имя, отчество исполнителя, контактный телефон)