Приложение 7. Заявление на оказание единовременной помощи для выхода на самообеспечение

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
(с изменениями от 28 декабря 2014 г.
16 августа 2017 г.)

Председателю Комиссии по оказанию

социальной помощи

от ______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

(Ф.И.О., адрес места

жительства)

______________________________

Заявление
на оказание единовременной помощи
для выхода на самообеспечение

Прошу рассмотреть данное заявление и индивидуальный семейный план (прилагается) и выделить единовременную помощь для выхода на самообеспечение.

Подтверждаю осведомленность о том, что представление любой ложной информации может быть основанием для отказа в оказании единовременной помощи, а нецелевое использование выделенных денежных средств основанием для их возврата в течение 30 календарных дней с момента установления факта.

Подтверждаю правильность сведений, указанных в заявлении, и, в частности, в индивидуальном плане выхода семьи на самообеспечение (раздел I).

Подтверждаю осведомленность о налогообложении.

Подтверждаю осведомленность о необходимости проведения обследования материально-бытовых условий семьи.

Разрешаю проверку представленных мною сведений и документов.

Подтверждаю, что моя семья:

Постоянно проживает в населенном пункте _______________________________

____________ района с ____________ по ____________ в течение _________ лет.

Имеет жилье (собственное, муниципальное, снимаемое, иное ________________________).

Имеет ___________ несовершеннолетних детей в возрасте до 18 лет.

Имеет взрослых членов семьи трудоспособного возраста (мужчины до 60 лет, женщины до 55 лет).

Не имеет обязательств по кредитованию в течение 12 месяцев до момента обращения.

Не имеет пустующего второго жилья, которое может сдаваться в аренду.

Не имеет пустующего гаража, который может сдаваться в аренду.

Подтверждаю, что моя семья имеет в собственности:

а) недвижимое имущество: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

б) движимое имущество: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

в) земельный участок, посевные и покосные площади, пасеки

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

г) домашний скот, птицу, пушных зверей ________________________________

____________________________________________________________________ ___

Сообщаю, что ранее получателем единовременной помощи для выхода на самообеспечение я (моя семья) или единовременной помощи при возникновении экстремальной жизненной ситуации не являлись/являлись (нужное подчеркнуть)

в ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

                                   (от кого, когда и в каком размере)

Прошу предоставить единовременную помощь для выхода на самообеспечение по месту пребывания/фактического проживания (нужное подчеркнуть) по адресу ___________________________________________________________________.

Подтверждаю, что я знаю о своем праве присутствовать на заседании комиссии по оказанию единовременной помощи, на котором будет рассматриваться мое заявление, без права обсуждения.

ФИО и подпись заявителя (ей) ________________ Дата __________ 20____ г.

Приложение
к заявлению на оказание
единовременной помощи
для выхода на самообеспечение

1. Общие сведения о заявителе

1.1. ФИО заявителя ____________________________________________________

1.2. Адрес места жительства ___________________________________________

1.3. Адрес места пребывания (заполняется при обращении не по месту

жительства) _______________________________________________________________

1.4. Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении не

по месту жительства, пребывания) __________________________________________

1.5. Документ удостоверяющий личность и содержащий указание на

гражданство РФ:

серия _______ номер _________ кем выдан _______________________________

дата выдачи _________________________________________

1.6. Телефон (если есть): ___________________________

Сведения, декларируемые о факте постоянного проживания не менее 10 лет:

Адрес места жительства	Период проживания	Ф.И.О. (в случае смены)

Сведения о сроках обучения в общеобразовательных организациях, а также сроках обучения по очной форме в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, расположенных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Наименование учебного заведения	Место нахождения учебного заведения	Срок обучения	дополнительные сведения (например, номер и дата документа об образовании, сведения о существовании образовательной организации)

2. Сведения о составе семьи

В нижеприведенной таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста.

Сведения о составе семьи берутся за 3 последних месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления.

N п/п	ФИО и вид родства к заявителю	Дата рождения	Образование (среднее, высшее или др.), профессия	Место работы или учебы в настоящее время	Статус получателя социальной помощи (инвалид, многодетная мать и т.п.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Я подтверждаю, что перечисленные члены семьи проживают со мной по месту жительства, месту пребывания, месту фактического проживания (нужное подчеркнуть).

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных со мной по месту жительства либо месту пребывания, с которыми я не веду совместное хозяйство (в случае отсутствия таковых лиц ставится прочерк):

N п/п	ФИО	Степень родства/без родственных связей
1.
2.
3.
4.
5.

3. Сведения о доходах семьи

3.1. Трудовой доход семьи - доходы, получаемые семьей от трудовой деятельности за 3 полных месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления (по постоянному месту работы, по договорам, по совместительству и др.).

- Отражать доход в рублях.

- При отсутствии того или иного вида дохода записывать в соответствующей ячейке слово "нет".

- Доходы от подсобного хозяйства указываются в колонке "Совокупный семейный доход".

- Колонка "Совокупный трудовой доход семьи" заполняется специалистом, принимающим заявление, путем суммирования ячеек одного ряда.

Наименование дохода	Совокупный трудовой доход семьи	Заявитель	Член семьи ________ (ФИО)	Член семьи _________ (ФИО)	Член семьи _________ (ФИО)
Фактически полученный заработок на постоянном месте работы, включая премии, надбавки, вознаграждения и прочие единовременные выплаты
Доход от тринадцатой зарплаты (разделить на 12 мес. взять ту часть, которая попадает в данный период)
Фактически полученный доход по договорам, совместительству
Доход от предпринимательской деятельности
Доход от вещ. или денеж. довольствия военнослужащего
Доходы от подсобн. хозяйства (в денежн. выражении от реализации)
ИТОГО

Примечания: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

3.2. Социальный доход семьи - социальные выплаты и доходы, не связанные с трудовой деятельностью.

- Отражать доход в рублях.

- При отсутствии того или иного вида дохода записывать в соответствующей ячейке слово "нет".

- Колонка "Совокупный социальный доход семьи" заполняется специалистом, принявшим заявление, путем суммирования ячеек одного ряда.

Наименование дохода	Совокупный социальный доход семьи	Заявитель	Член семьи ________ (ФИО)	Член семьи _________ (ФИО)	Член семьи _________ (ФИО)
Пенсия
Пособие по безработице
Стипендия
Государственное пособие на ребенка
Пособие по беременности и родам
Пособие по рождению ребенка
Пособие по уходу за ребенком
субсидия на оплату жилищно-коммунальных услуг
Доходы от дивидендов на какие-либо капиталовложения
Получает (выплачивает <*>) ли данный член семьи алименты (указать размер)
Добровольные выплаты на ребенка от родителя, не входящего в состав семьи
Унаследованные или полученные в подарок денежные средства
Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий
Какие-либо иные доходы, не связанные с трудовой деятельностью и не указанные выше
ИТОГО:

--------------------------------

<*> В случае если член семьи заявителя выплачивает алименты, их сумма не учитывается.

Примечания: ___________________________________________________________

3.3. Совокупный семейный доход семьи (совокупный трудовой доход семьи + совокупный социальный доход семьи) за 3 полных месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления	________________ руб. _______ коп.
3.4. Совокупный ежемесячный доход семьи (совокупный семейный доход семьи / 3 месяца)	________________ руб. _______ коп.
3.5. Ежемесячный среднедушевой доход семьи (совокупный ежемесячный доход семьи / количество членов семьи)	________________ руб. _______ коп.
3.6. Величина прожиточного минимума по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре на момент заполнения заявления	________________ руб. _______ коп.
3.7. Превышает ли ежемесячный среднедушевой доход семьи величину прожиточного минимума в среднем на душу населения?			Да			Нет
	Семья НЕ ИМЕЕТ права на получение единовременной помощи по критерию дохода.			Семья ИМЕЕТ право на получение единовременной помощи по критерию дохода.

4. Направление реализации индивидуального семейного плана по выходу семьи на самообеспечение

Внимание!

- Выберите желаемое направление реализации индивидуального семейного плана по выходу семьи на самообеспечение и заполните соответствующий формат плана (предоставляется специалистом по социальной помощи).

- Общий размер запрашиваемой единовременной помощи для реализации индивидуального семейного плана по выходу семьи на самообеспечение не может превышать 50000 рублей.

- Длительность выполнения индивидуального семейного плана по выходу семьи на самообеспечение не должна превышать 12 месяцев с момента обращения.

			Развитие личного подсобного хозяйства, обеспечивающее семью источником постоянного дохода в натуральной и финансовой форме.
			Осуществление трудовой деятельности по предоставлению услуг населению, обеспечивающее семью источником постоянного дохода в финансовой форме.