Приложение 4. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 31 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 августа 2017 г. N 12-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан

С изменениями и дополнениями от:

28 декабря 2014 г., 20 апреля 2016 г., 16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственной социальной помощи

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

Адрес места пребывания (заполняется при обращении не по месту жительства)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Адрес места фактического проживания (заполняется при обращении не по

месту жительства, пребывания) _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Документ, удостоверяющий личность: вид документа: _____________________

серия ___________ номер ______________ кем выдан ______________________

________________________________________ дата выдачи __________________

Место работы __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Безработный, состою на учете в центре занятости с _____________________

Не работаю с __________________________________________________________

2. Сведения о составе семьи (совместно проживающие члены семьи, ведущие

совместное хозяйство).

В состав моей семьи входят:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документах, подтверждающих родство (материнство, отцовство, заключение брака) (серия, номер, кем и когда выдан)	Вид регистрации (место жительства, место пребывания)	Дополнительные сведения (неработающий пенсионер, предприниматель, работает, безработный, студент, учащийся, посещает д/сад и т.д., с указанием места работы, место учебы)
1.
2.
3.
4.
5.

Я подтверждаю, что перечисленные члены семьи проживают со мной по месту жительства, месту пребывания, месту фактического проживания (нужное подчеркнуть).

3. Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных со мной по месту жительства либо месту пребывания, с которыми я не веду совместное хозяйство (в случае отсутствия таковых лиц ставится прочерк):

N п/п	ФИО	Степень родства/без родственных связей
1.
2.
3.
4.
5.

4. Сведения о всех видах доходов членов семьи за 3 последние месяца:

(доходы указываются в рублях в графе того члена семьи, который получает данный вид дохода)

N п/п	Вид полученного дохода	ФИО заявителя	ФИО члена семьи, получающего доход	ФИО члена семьи, получающего доход	ФИО члена семьи, получающего доход
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности)
2.	Пенсия (вид пенсии)
3.	Дополнительная пенсия, негосударственная пенсия
4.	Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам
5.	Детское пособие, пособие по уходу за ребенком, пособие при рождении, опекунское пособие
6.	Стипендия
7.	Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
8.	Алименты
9.	Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг
10.	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств
11.	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства, от сдачи дикоросов (грибов, ягод), рыбы
12.	Компенсация части родительской платы за содержание ребенка (детей) в дошкольной образовательной организации
13.	Иные доходы (указать вид дохода)
14.
	Итого __________________ (сумма дохода семьи)

Прошу рассмотреть вопрос о назначении государственной социальной помощи моей семье в виде социального пособия.

Подтверждаю, что получателем государственной социальной помощи в текущем календарном году я и члены моей семьи в другом муниципальном образовании Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не являлись/являлись в _______________________________________________________

         (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

                     (в случае получения указывается муниципальное образование)

Я, нижеподписавшийся (аяся) ______________________________________________________,

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.

С условиями предоставления государственной социальной помощи ознакомлен(а) __________________________________.

(подпись заявителя)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающуюся мне сумму государственной социальной помощи на счет:

____________________________________________________________________ ___

                          (номер счета в отделении кредитной организации,

                                       номер почтового отделения)

"___" ___________ 20___ г.              Подпись заявителя _____________________

Документы приняты "___" ___________ 20__ г. ___________________________________________

                                                                 (по дпись лица, принявшего документы)

------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

Документы на назначение государственной социальной помощи гр. _________________________________________________________________________ ________________

в количестве ______________ штук приняты "____" _____________ 20___ г.,

вх. N _____________________________

В том числе (перечень документов с указанием их наименования, реквизитов, кол-во экземпляров каждого из представленных документов):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

Документы принял: ________________________________________________________________

                                           (Фамилия, имя, отчество специалиста, подпись)