Приложение 3. Заявление об отзыве ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) Югорского семейного капитала

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 5 июня 2015 г. N 11-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению дополнительных
мер поддержки семей, имеющих детей,
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей
(Югорский семейный капитал)

(с изменениями от 5 июля 2015 г.)

Казенное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

"Центр социальных выплат" (филиал в _____________)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) Югорского семейного капитала

1. Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ __ телефон_________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель, документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________ (фамилия, имя, отчество, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем выдан, дата его выдачи)

Я нижеподписавшийся (аяся),

прошу отозвать ранее поданное заявление, в связи ________________________________.

"____"____________20___г.   ___________________________

                                             (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление об отзыве ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) Югорского семейного капитала приняты: "_____"____________________201__г. Подпись специалиста________________