Приложение 6. Заявление об отказе в направлении средств Югорского семейного капитала

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 5 июня 2015 г. N 11-нп настоящее приложение дополнено приложением 6

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению дополнительных мер поддержки семей,
имеющих детей, в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре при рождении (усыновлении)
третьего ребенка или последующих детей
(Югорский семейный капитал)

Казенное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

"Центр социальных выплат" (филиал в _____________)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в направлении средств Югорского семейного капитала

1. Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ __ телефон_________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель, документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________ ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем выдан, дата его выдачи)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ (его заверенная копия) об отчислении из образовательной организации
2	свидетельство о смерти ребенка (детей), родителей (усыновителей)
3	решение суда об объявлении умершим (пропавшим без вести) ребенка (детей), родителей (усыновителей)

"____"____________20___г.         ___________________________

                                               (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

Расписка о принятии заявления (выдается на руки заявителю)

Заявление об отказе в направлении средств Югорского семейного капитала приняты: "_____"____________________20__г.

Подпись специалиста________________