Приложение 2. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) Югорского семейного капитала

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 25 августа 2017 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 1 августа 2017 г. N 9-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению дополнительных
мер поддержки семей, имеющих детей,
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей
(Югорский семейный капитал)
(с изменениями от 6 апреля 2016 г.
1 августа 2017 г.)

Казенное учреждение

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

"Центр социальных выплат" (филиал _______)

адрес: ___________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
Югорского семейного капитала

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

                                (в скобках фамилия, которая была при рождении у заявителя)

Адрес места жительства заявителя на территории автономного округа

____________________________________________________________________ ______________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Статус заявителя ___________________________________________________________________

                               (мать, отец, ребенок, усыновитель, опекун - указать нужное)

Ф.И.О. и дата рождения (усыновления, установление опеки) ребенка в связи с которым возникло право _________________________________________________________________________ __________

                                  (число, месяц, год рождения)

Ф.И.О., документ, удостоверяющий личность законного представителя ____________________

____________________________________________________________________ ______________

                 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о детях:

N	Ф.И.О.	Дата рождения (усыновления, установления опеки)	место рождения (усыновления, установления опеки)	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, N, орган ЗАГС, выдавший свидетельство)	гражданство
1.
2.
3.
4.

К заявлению прилагаю

(правоопределяющие документы для всех направлений):

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, место жительства заявителя на территории автономного округа, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	Документ, удостоверяющий личность представителя и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
3.	Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочия представителя (в случае подачи заявления о распоряжении средствами через представителя)
4.	Разрешение органа опеки и попечительства на расходование средств (в случае подачи заявления о распоряжении средствами усыновителями, опекунами, попечителями или приемными родителями ребенка (детей))
5.	Документ, подтверждающий приобретение несовершеннолетним ребенком (детьми) дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия (свидетельство о браке, решение органа опеки и попечительства, решение суда об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным) (в случае подачи заявления о распоряжении средствами несовершеннолетним ребенком (детьми))
6.	Документ, подтверждающий материнство (отцовство, опеку, попечительство) в отношении третьего ребенка или последующих детей, в связи с рождением (усыновлением) которых возникло право на Югорский семейный капитал

I. В соответствии с Правилами направления средств (части средств) Югорского семейного капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24 августа 2012 года N 298-п, прошу направить средства (часть средств) Югорского семейного капитала в размере _____ руб. ____ коп.

____________________________________________________________________ ______________

                                                   (сумма прописью)

Дополнительно прилагаю документы:

В случае если стороной сделки либо обязательств по приобретению (строительству, реконструкции объекта индивидуального жилого строительства) жилого помещения является супруг заявителя:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность супруга заявителя и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, место его жительства на территории автономного округа, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	Свидетельство о браке

В целях направления средств для соответствующих случаев представляются следующие документы (нужно отметить V)

1. На оплату приобретаемого жилого помещения:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия договора купли-продажи жилого помещения, прошедшего государственную регистрацию

2. В счет уплаты цены договора участия в долевом строительстве:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия договора участия в долевом строительстве, прошедшего государственную регистрацию
2.	Документ, содержащий сведения о внесенной сумме в счет уплаты цены договора участия в долевом строительстве и об оставшейся не уплаченной сумме по договору

3. На оплату строительства объекта индивидуального жилищного строительства, выполняемого с привлечением соответствующей организации:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия разрешения на строительство, оформленного на заявителя или его супруга
2.	Копия договора строительного подряда

4. На оплату строительства объекта индивидуального жилищного строительства, выполняемого без привлечения соответствующей организации:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия разрешения на строительство, оформленного на заявителя или его супруга
2.	Документ, подтверждающий наличие банковского счета, с указанием реквизитов этого счета

5. На оплату реконструкции индивидуального жилого дома:

5.1. При выполнении реконструкции с привлечением организации, осуществляющей реконструкцию.

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия договора строительного подряда
2.	Копия разрешения на строительство, оформленного на заявителя или его супруга

5.2. При выполнении реконструкции без привлечения организации, осуществляющей реконструкцию.

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Документ, подтверждающий наличие у заявителя банковского счета, с указанием реквизитов этого счета
2.	Копия разрешения на строительство, оформленного на заявителя или его супруга

6. На уплату вступительного взноса и (или) паевого взноса, в случае если заявитель или его супруг является членом жилищного, жилищно-строительного, жилищного накопительного кооператива (далее также - кооператив):

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Выписка из реестра членов кооператива, подтверждающая его членство (членство его супруга) в кооперативе (документ, подтверждающий подачу заявления о приеме в члены жилищного накопительного кооператива, или решение о приеме в члены жилищного, жилищно-строительного кооператива)
2.	Справка о внесенной сумме паевого взноса за жилое помещение и об оставшейся неуплаченной сумме паевого взноса, необходимой для приобретения права собственности на жилое помещение (для членов кооператива)
3.	Копия устава кооператива

7. На уплату первоначального взноса при получении кредита (займа), в том числе ипотечного, на приобретение (строительство) жилого помещения одновременно с документами, указанными в пункте 1, либо в пункте 2, либо в пункте 3 настоящего заявления:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия кредитного договора (договора займа)
2.	Копия договора об ипотеке, прошедшего государственную регистрацию в установленном законодательстве порядке (в случае, если кредитным договором (договором займа) предусмотрено его заключение)

8. На погашение основного долга и уплату процентов по кредитам (займам), в том числе ипотечным, на приобретение (строительство) жилого помещения (за исключением штрафов, комиссий, пеней за просрочку исполнения обязательств по указанным кредитам (займам)):

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия кредитного договора (договора займа)
2.	Справка кредитора (заимодавца) о размерах остатка основного долга и остатка задолженности по выплате процентов за пользование кредитом (займом)
3.	Копия договора об ипотеке, прошедшего государственную регистрацию в установленном законодательством порядке (в случае, если кредитным договором (договором займа) предусмотрено его заключение)
4.	Копия договора участия в долевом строительстве, прошедшего государственную регистрацию, или копия разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства - в случае, если объект жилищного строительства не введен в эксплуатацию
5.	Выписка из реестра членов кооператива, подтверждающая его членство (членство его супруга) в кооперативе (документ, подтверждающий подачу заявления о приеме в члены жилищного накопительного кооператива, или решение о приеме в члены жилищного, жилищно-строительного кооператива), - в случае, если кредит (заем) предоставлен для уплаты вступительного взноса и (или) паевого взноса в кооператив

Размер средств, направляемых на погашение основного долга и уплату процентов за пользование кредитом (займом), в том числе ипотечным, на приобретение (строительство) жилого помещения, либо в счет уплаты цены договора участия в долевом строительстве, либо в качестве платежа в счет уплаты паевого взноса, не может превышать соответственно размер остатка основного долга и задолженности по выплате процентов за пользование указанным кредитом (займом) или оставшейся неуплаченной суммы по договору участия в долевом строительстве, либо оставшейся неуплаченной суммы паевого взноса, необходимой для приобретения права собственности на жилое помещение.

II. В соответствии с Правилами направления средств (части средств) Югорского семейного капитала на получение образования ребенком (детьми), родителями (усыновителями), утвержденными постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24 августа 2012 года N 298-п, прошу направить средства (часть средств) Югорского семейного капитала в размере _________ руб. ________ коп.

____________________________________________________________________ ______________

                                                    (сумма прописью)

Направление средств (части средств) Югорского семейного капитала (нужное отметить V):

на получение образования ребенком (детьми), родителями (усыновителями) в любой образовательной организации на территории Российской Федерации, имеющей право на оказание соответствующих образовательных услуг;

на оплату иных связанных с получением образования расходов:

на оплату проезда ребенка (детей), родителей (усыновителей) к месту получения ими образования и обратно;

на профессиональное обучение и дополнительное профессиональное образование;

на оплату проживания ребенка (детей), родителей (усыновителей) в общежитии в связи с получением ими образования.

Дополнительно прилагаю документы:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Договор на оказание образовательных услуг в случае направления средств (части средств) Югорского семейного капитала на получение платных образовательных услуг, в иных случаях - документ, подтверждающий получение образования и содержащий информацию об основаниях приема на обучение
2.	Копия лицензии на право ведения образовательной деятельности (заверенная образовательной организацией)
3.	Копия свидетельства о государственной аккредитации образовательной организации, за исключением случаев получения дополнительных платных образовательных услуг дошкольного образования
4.	Договор найма жилого помещения в общежитии (с указанием суммы и сроков внесения платы) - при направлении средств на оплату проживания ребенка (детей), родителей (усыновителей) в общежитии в связи с получением ими образования
5.	Проездные билеты - при направлении средств на оплату проезда ребенка (детей), родителей (усыновителей) к месту получения ими образования и обратно

Прошу средства на оплату проезда ребенка (детей), родителей (усыновителей) к месту получения ими образования и обратно перечислить на счет _________________________________________________________________________ ________________

                                       (указывается заявителем)

В случае прекращения получения ребенком (детьми), родителями (усыновителями) образовательных услуг до истечения срока действия соответствующего договора в связи с отчислением из образовательного учреждения, в том числе по собственному желанию, в связи с неуспеваемостью, смертью ребенка (детей), родителей (усыновителей), объявлением его (их) умершими (пропавшими без вести), заявитель (законный представитель заявителя) обязан известить об этом Центр социальных выплат в течение 2 месяцев с момента наступления (установления) указанных выше обстоятельств (фактов), направив заявление об отказе в направлении средств, к которому прилагается документ (его заверенная копия) об отчислении из образовательного учреждения или свидетельство о смерти ребенка (детей), родителей (усыновителей), решение суда об объявлении его (их) умершими (пропавшими без вести).

III. В соответствии с Правилами направления средств (части средств) Югорского семейного капитала на получение ребенком (детьми), родителями (усыновителями) медицинской помощи, утвержденными постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24 августа 2012 года N 298-п, прошу направить средства (часть средств) Югорского семейного капитала в размере _______ руб. _____ коп.

____________________________________________________________________ ______________

                                                 (сумма прописью)

Направление средств (части средств) Югорского семейного капитала (нужное отметить V):

- на получение ребенком (детьми), родителями (усыновителями) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, за исключением случая получения медицинский помощи, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, а также иных случаев получения бесплатной медицинской помощи, установленных законодательством Российской Федерации (далее - медицинские услуги);

- на оплату иных услуг, связанных с получением ребенком (детьми), родителями (усыновителями) медицинской помощи.

Средства могут быть направлены на оплату медицинских услуг и иных расходов, связанных с получением медицинской помощи, в том числе:

- медицинских услуг по уточняющей молекулярно-генетической диагностике врожденных и наследственных заболеваний;

- медицинских услуг, направленных на исправление и предупреждение нарушения положения зубов и аномалий прикуса, медицинских услуг по зубному протезированию (за исключением лиц, получающих данные медицинские услуги в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10 октября 2014 года N 369-п, постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 30 декабря 2004 года N 498-п "О предоставлении и финансировании меры социальной поддержки в виде бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры");

- медицинских услуг по санаторно-курортному лечению в медицинских организациях Российской Федерации (за исключением лиц, получающих данные медицинские услуги в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10 октября 2014 года N 369-п);

- приобретение по медицинским показаниям технических средств реабилитации, за исключением средств, указанных в Федеральном перечне реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденном распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 года N 2347-р;

- оплату проживания родителей (усыновителей), сопровождающих несовершеннолетнего ребенка (детей);

- оплату проезда к месту получения медицинской помощи ребенка (детей), родителей (усыновителей) (в том числе родителей (усыновителей) в случае сопровождения ими несовершеннолетнего ребенка (детей), сопровождающего лица.

Дополнительно прилагаю документы:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Договор на оказание медицинских услуг (медицинской помощи), заключенный между заявителем и медицинской организацией
2.	Копия лицензии на право осуществления медицинской деятельности, заверенная медицинской организацией
3.	Счет для оплаты с указанием наименования видов медицинских услуг (счет на оплату санаторно-курортного лечения, счет на оплату технического средства реабилитации)
4.	Заключение врачебной комиссии медицинской организации по месту проживания ребенка (детей), родителя (усыновителя), подтверждающее наличие показаний для оказания медицинской помощи, а также что показанные медицинские услуги не могут быть предоставлены бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи и иными случаями получения бесплатной медицинской помощи, установленными законодательством Российской Федерации
5.	Документы, подтверждающие оплату проживания соответствующих лиц, с указанием суммы и сроков внесения платы (договор найма жилого помещения, счет гостиницы, документы, подтверждающие перечисление денежных средств на указанные цели)
6.	Документ из медицинской организации, подтверждающий получение медицинской помощи (медицинских услуг) родителем (родителями), ребенком (детьми) и проездные билеты при направлении средств на оплату проезда к месту получения медицинской помощи ребенка (детей), родителей (усыновителей) (в том числе родителей (усыновителей) в случае сопровождения ими несовершеннолетнего ребенка (детей)), а также сопровождающего лица
7.	Договор об оказании услуг по организации санаторно-курортного лечения
8.	Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида), выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, в которой указываются технические средства реабилитации, приобретаемые за счет средств инвалида (ребенка-инвалида), родителя
9.	Договор о приобретении технического средства реабилитации

Прошу средства на оплату расходов, связанных с получением медицинской помощи, перечислить на счет:

____________________________________________________________________ ______________

                                                (указывается заявителем)

- Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________________________,

подтверждаю, что вся представленная мною информация является достоверной и точной.

Обязуюсь своевременно, в течение месячного срока сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на перечисление средств (части средств) Югорского семейного капитала.

- Даю свое согласие казенному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Центр социальных выплат" (далее - Оператор) на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения мер социальной поддержки (или государственных услуг).

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора. В случае моего отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в подпунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие действует бессрочно.

- Я ознакомлен (а), что денежные средства Югорского семейного капитала будут перечислены на указанный мною лицевой счет не ранее исполнения (усыновления, установления опеки) одного года моему ребенку, в отношении которого возникло право на данную меру социальной поддержки, т.е. с

____________________________________________________________________ ______________.

              (дата исполнения ребенку возраста 1 год (усыновления, установления опеки)

- Я получил(а) форму заявления об отзыве заявления о распоряжении средствами (частью средств) Югорского семейного капитала и уведомлен(а), что настоящее заявление может быть отозвано до перечисления средств Югорского семейного капитала на необходимые нужды по истечении 1 месяца со дня предоставления заявления.

- Меня уведомили, что по истечении 3-х рабочих дней после принятия настоящего заявления осуществляется проверка в отношении заявителя на предмет ограничения заявителя в родительских правах в связи с рождением (усыновлением) ребенка, в отношении которого возникло право.

"_____" ________________ 20_____ г.     ___________________

                                                   (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Дата наступления права на дополнительную меру социальной поддержки	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ______________

                                                      (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение) о принятии заявления и документов

Заявление и документы для определения права на распоряжение средствами (частью средств) Югорского семейного капитала приняты.

Регистрационный номер	Дата приема	Дата наступления права на дополнительную меру социальной поддержки	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- Заявление может быть отозвано до перечисления средств Югорского семейного капитала на необходимые нужды по истечении 1 месяца со дня предоставления заявления.".