Приложение 4. Заявка на добычу охотничьих ресурсов на территории закреплённых охотничьих угодий

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 14 июня 2018 г. - Постановление Губернатора Ханты-Мансийского АО - Югры от 7 июня 2018 г. N 47

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям бланков
разрешений на добычу охотничьих ресурсов
для последующей выдачи таких разрешений физическим
лицам в случаях осуществления охоты
в закрепленных охотничьих угодьях
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Директору Департамента

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Ф.И.О

ЗАЯВКА

Прошу выдать бланки разрешений на добычу охотничьих ресурсов на территории закреплённых охотничьих угодий в количестве __________ штук.

____________________________________________________________________ _____________

        (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или наименование

и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя)

____________________________________________________________________ _____________

       (номер контактного телефона, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты)

____________________________________________________________________ _____________

                (фамилия, имя, отчество заявителя или представителя заявителя

        (для представителя заявителя - дата и номер доверенности, когда и кем выдана)

____________________________________________________________________ _____________

        (документ, удостоверяющий личность заявителя или представителя заявителя,

                       его учетные серия и номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _____________

                                                  (виды охоты)

____________________________________________________________________ _____________

                    (сведения о добываемых охотничьих ресурсах, их количество

                                  (половозрастной состав для копытных))

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

"_____" ________ 201__г.       ________________           ____________________________

            (дата)                         (подпись)                        (расшифровка подписи)