Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию при осуществлении строительства, реконструкции объекта капитального строительства, расположенного на территории муниципального образования городской округ город Лангепас

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию при осуществлении
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства, расположенного
на территории муниципального образования
городской округ город Лангепас"

Кому: Руководителю уполномоченного органа

________________________________________________________________

                                                                 Ф.И .О.

от кого: _________________________________________________________

                                              наименование застройщика,

________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное наименование организации, ИНН, ОГРН,

________________________________________________________________

                                        Ф.И.О. руководителя, телефон,

________________________________________________________________

                         почтовый индекс и адрес, электронный адрес;

________________________________________________________________

 для граждан - Ф.И.О., телефон, почтовый индекс и адрес, электронный адрес)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию при осуществлении строительства, реконструкции объекта капитального строительства, расположенного на территории муниципального образования городской округ город Лангепас

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

________________________________________________________________

                                                (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

________________________________________________________________

                                       (город, район, улица, номер участка)

строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

________________________________________________________________

                                              (наименование документа)

__________________ от "____" ______________ 20 г. N ____________

Право на пользование землей закреплено

________________________________________________________________

                                               (наименование документа)

___________________ от "____"__________________20__г. N _________

Работы производились

________________________________________________________________

                                (наименование организации, ИНН, ОГРН

________________________________________________________________

                                            почтовый индекс и адрес,

________________________________________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

________________________________________________________________

                           (наименование документа (свидетельство СРО),

"_____" ________________20__г. N__________________________

                        дата выдачи

________________________________________________________________

                             и уполномоченной организации, его выдавшей)

Строительный контроль осуществлялся

________________________________________________________________

                                (наименование организации, ИНН, ОГРН

________________________________________________________________

                                            почтовый индекс и адрес,

________________________________________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

право осуществления строительного контроля закреплено ________________

________________________________________________________________

                          (наименование документа (свидетельство СРО),

"_____" ________________20__г. N__________________________

                       дата выдачи

________________________________________________________________

                                и уполномоченной организации, его выдавшей)

Копия схемы, отображающей расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка, переданы безвозмездно в

________________________________________________________________

                                      (наименование органа, дата передачи)

Приложение:

Документы и их реквизиты, предусмотренные частью 3, 4 статьи 55 ГрК РФ:

1.

2.

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме

в ______________________________________________________________;

наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ

по почте;

посредством Единого или регионального порталов в форме электронного документа.

Застройщик                _____________         _________________

(наименование,                (подпись)                         (Ф.И.О.)

застройщика,

должность)

"__" _____________ 20__ г

М.П.