Приложение. Заявка на рассмотрение материалов о проведении государственной экспертизы запасов, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

Приложение
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по проведению
государственной экспертизы запасов полезных
ископаемых, геологической, экономической и
экологической информации о предоставляемых в
пользование участках недр местного значения

На бланке пользователя недр (при наличии)

от __________20___года N ____

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

____________________________

Заявка
на рассмотрение материалов о проведении государственной экспертизы запасов, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

1. ______________________________________________________________

         (для юридического лица - пользователя недр (наименование и

организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения)

_________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - пользователя недр (фамилия, имя,

отчество (при наличии), место жительства, данные документа,

                         удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________

  (наименование материалов (отчета), которые предоставляет заявитель)

3. _____________________________________________________________

        (номер и дата платежного поручения об оплате услуги по проведению

                              государственной экспертизы)

4. _______________________________________________________________

     (сведения о географическом и административном положении площади

(объекта) сбора с указанием его наименования и расстояния до ближайшего

                                   населенного пункта)

5. _______________________________________________________________

    (номер, дата и срок действия доверенности (в случае предоставления

                      материалов доверенным лицом заявителя)

Приложения:

1. Материалы на бумажном носителе в 2 экз. 2. Материалы в электронном виде в 1 экз. 3. Документ, подтверждающий право подачи заявки представителем заявителя (предоставляется копия доверенности при подписании заявки иным уполномоченным лицом либо при подаче заявки представителем заявителя на_л. в 1 экз.

Дата                                                       Подпись уполномоченного лица

          М.П. (при наличии)

Исполнитель,

контактный телефон