Приложение 1. Заявление на проведение оценки технического состояния и определение остаточного ресурса машин и оборудования

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра
и оценки технического состояния
самоходных машин и других видов техники
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г., 10 января, 30 мая 2019 г.

В отдел Гостехнадзора ____________________________________________

  (название (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               (для физического лица) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение оценки технического состояния и определение остаточного
ресурса машин и оборудования

Прошу произвести оценку ___________________________________________

                                               (наименование машины (оборудования))

Марка		Основной вед. мост N
Год выпуска		Основной вед. мост N
Заводской N		Цвет
Двигатель (модель)		Паспорт машины серия		N
Двигатель N		Свид. о регистрации серия		N
Коробка п.п. N		Гос. регистр. знак серия		N

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

Особые отметки:
Цель оценки:
	(определение цены реализации, предъявление судебного иска, определение залоговой стоимости и т.д.)
Сведения о собственнике машины:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - физического лица либо наименование - юридического лица)
Дата рождения
		(число, месяц, год)
Удостоверение личности
		(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес проживания
		(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, контактный телефон)
Представитель собственника:
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения
			(число, месяц, год)
Удостоверение личности
			(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес проживания
			(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)
Доверенность
			(когда, кем выдана, номер реестра)

		выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том
		числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"___________ 20__ г.	_____________________________________________________
	(подпись заявителя)