Приложение 3. Заявление на проведение государственного технического осмотра

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра
и оценки технического состояния
самоходных машин и других видов техники
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

В отдел Гостехнадзора ____________________________________________

от _____________________________________________________________

                  (наименование юридического лица или Ф.И.О. собственника)

________________________________________________________________

       (Ф.И.О. представителя собственника действующего по доверенности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение государственного технического осмотра

Прошу произвести технический осмотр

Наименование _______________________________________________________________________

Марка	Марка	Основной вед. мост N	Осн.вед.мост
Год выпуска	Год выпуска	Дополнительный вед. мост N	Доп. мост
Заводской N	Зав. номер	Цвет	Цвет
Двигатель (модель)	Модель двиг.	Паспорт машины	ПСМ
Двигатель N	N двиг.	Свид. о регистрации	СВР
Коробка п.п. N	N КПП	Гос. регистр, знак	ГРЗ

Фактическое местонахождение машины на момент проведения технического осмотра:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контактный телефон заявителя________________________________________

Дата______________         _______________________подпись /расшифровка

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ________ 20___ г.     _____________  __________________________

                                      (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении:

_________________________________________________________________

"____" __________ 20___ г._____________ /____________________________/

                                                        (подпись)

Заключение по результатам ТО: _______________________________________

                                                                 (исправна/не исправна)

Заявителю выдано:

Свидетельство о прохождении технического осмотра: серия__________номер__________________

Акт технического осмотра: серия___________номер________________

"____" _________ 20___ г.      Подпись заявителя _______________________