Приложение 2. Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра
и оценки технического состояния
самоходных машин и других видов техники
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

С изменениями и дополнениями от:

10 января 2019 г.

В отдел Гостехнадзора ______________________________________________

АКТ
оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования

"____" ____________ 20___ г.				"____" ч. "_____" мин.
				(время осмотра)
Место осмотра__________________________________________________________________________
	(город, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, государственным инженером-инспектором отдела Гостехнадзора _______________________________________________________________________________________
(наименование инспекции, фамилия, имя, отчество инспектора)
произведен осмотр______________________________________________________________________
		(наименование объекта, завод-изготовитель)
марка			основной вед. мост N
год выпуска			основной вед. мост N
заводской N			цвет
двигатель (модель)			паспорт машины серия			N
двигатель N			свид. о регистрации серия			N
коробка п.п. N			гос. регистр. знак серия			N

срок службы _______ лет (______________________________________________________________)
		(источник информации; обоснование принятых данных)
наработка ______ моточасов, _______ у.э. га (___________________________________________			)
(источник информации; обоснование принятых данных)
принадлежащего
(почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц - наименование,
юридический адрес, банковские реквизиты)
доверенное лицо
	(Ф.И.О, доверенность, номер, дата)

ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

(определяется техническое состояние, соответствие комплектности стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки, указываются сведения о произведенных

ремонтах и заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений)

Акт составлен по наружному осмотру

При осмотре присутствовали:

Владелец транспортного средства ________________ ___________________

                                                            (подпись)                 (Ф.И.О.)

Доверенное лицо                 _____________________ ____________________

                                                            (подпись)                 (Ф.И.О.)

Другие заинтересованные лица __________________ ____________________

                                                            (подпись)                 (Ф.И.О.)

Государственный инженер-инспектор

отдела Гостехнадзора __________________ ____________________

                                            (подпись)                   (Ф.И.О.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

государственного инженера-инспектора отдела Гостехнадзора

(общее заключение о комплектности, оценка технического состоянии и процент износа узлов и агрегатов машины или оборудования,

выводы и предложения о методах и способах восстановления, величине трудоемкости и технологии ремонта и т.д.)

М.П.

Государственный инженер-инспектор

отдела Гостехнадзора ______________________________