Приложение 4. Заявление на проведение государственного технического осмотра группы машин

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 29 июля 2020 г. - Приказ Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского АО - Югры от 22 июля 2020 г. N 10-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра
и оценки технического состояния
самоходных машин и других видов техники
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

С изменениями и дополнениями от:

22 июля 2020 г.

В отдел Гостехнадзора _____________________________________________

от ______________________________________________________________

                       (наименование юридического лица или Ф.И.О. собственника)

_________________________________________________________________

            (Ф.И.О. представителя собственника действующего по доверенности)

Заявление
на проведение государственного технического осмотра группы машин

Прошу произвести государственный технический осмотр машин согласно приложению к заявлению.

Фактическое местонахождение машин на момент проведения технического осмотра

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Контактный телефон заявителя ________________________________

"____" _______ 20___ г.             Подпись заявителя _______________________

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ________ 20___ г.________________  ______________________________

                                            (подпись)                                  (Ф.И.О.)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"____" __________ 20___ г._____________ /______________________________/

                                                                (подпись)

Заявителю выдано:

Свидетельство о прохождении технического осмотра:

__________________________________                              _________ шт.

            (диапазон серии и номера, общее количество)

Акт технического осмотра: ____________________________      _________ шт.

                             (диапазон серии и номера, общее количество)

"____" ____________ 20___ г.       Подпись заявителя _____________________