Приложение 3. Заявление гражданина, нуждающегося в услугах по повышению финансовой грамотности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 27 октября 2020 г. - Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 20 октября 2020 г. N 20-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Правилам предоставления сертификата
на оплату услуг по повышению
финансовой грамотности

С изменениями и дополнениями от:

20 октября 2020 г.

Начальнику Управления

социальной защиты населения по

__________________________________

(г., район)

__________________________________

(Ф.И.О.)

от __________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт____________________________

(серия и номер)

________________________________________

(кем и когда выдан)

проживающего(ей) по адресу__________

________________________________________

(адрес регистрации)

телефон_________________________

Заявление гражданина,
нуждающегося в услугах по повышению финансовой грамотности

Я, ________________________________________________________________,

                                                       (ФИО заявителя)

прошу Вас предоставить мне сертификат на осуществление оплаты услуг по повышению финансовой грамотности в размере ____________________________________ рублей (сумма прописью) за 1 курс (в объеме 10 часов) с учетом налога на доходы с физических лиц (налога на прибыль организации).

Решение комиссии при управлении социальной защиты населения Депсоцразвития Югры о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании - протокол от "__" ________ 20__ г. N _____

Сообщаю, что по независящим причинам имею среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного нормативным правовым актом автономного округа, и являюсь получателем (нужное отметить):

государственной социальной помощи в соответствии с Законом

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24 декабря 2007 года N 197-оз "О государственной социальной помощи и дополнительных мерах социальной помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры";

ежемесячного пособия на каждого рожденного, усыновленного, принятого

под опеку (попечительство) ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 7 июля 2004 года N 45-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства и детства в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".

Сертификат на оплату услуг по повышению финансовой грамотности в текущем году предоставлялся/не предоставлялся (нужное подчеркнуть).

Дополнительные сведения о родственниках ______________________________

__________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся ______________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 календарных дней сообщить обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение права на получение сертификата.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения договора на оказание услуг.

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе в информационных системах. Согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С условиями действия сертификата ознакомлен (а)

"_____" _______________20___г.                ____________________________

                                        (подпись заявителя)

Заявление принято

"______" ____________20___г.          ___________________________________

                                (подпись специалиста управления

                                  социальной защиты населения

                                       Депсоцразвития Югры)