Приложение 3. Заявление гражданина, нуждающегося в услугах по повышению родительских компетенций "Академия родителей"

Приложение 3
к Правилам предоставления
сертификата на оплату услуг по
повышению родительских
компетенций "Академия родителей"

Начальнику Управления социальной защиты населения по __________________________________ (г., район) __________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ (Ф.И.О.) паспорт ___________________________ (серия и номер) __________________________________ __________________________________ (кем и когда выдан) проживающего(ей) по адресу __________ __________________________________ __________________________________ (адрес регистрации) телефон ___________________________

Заявление
гражданина, нуждающегося в услугах по повышению родительских компетенций "Академия родителей"

__________________________________________________________________,

                                                   (ФИО заявителя)

прошу Вас предоставить мне сертификат на осуществление оплаты услуг по повышению родительских компетенций "Академия родителей" (в размере ______________________ рублей (сумма прописью) с учетом налога на доходы с физических лиц (налога на прибыль организации).

Решение комиссии при управлении социальной защиты населения Депсоцразвития Югры о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании - протокол от "__" ________ 20__ г. N _____

Сообщаю, что не являюсь недееспособным (ограниченно дееспособным).

Сертификат на оплату услуг по повышению родительских компетенций "Академия родителей" (в текущем году предоставлялся/не предоставлялся (нужное подчеркнуть).

Дополнительные сведения о родственниках _____________________________

_________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся _______________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 календарных дней сообщить обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение права на получение сертификата.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения договора на оказание услуг.

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе в информационных системах. Согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С условиями действия сертификата ознакомлен (а)

"_____" _______________20___г.          _______________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление принято

"______" ____________20___г.          _________________________

                                         (подпись специалиста

                                         управления социальной

                                           защиты населения

                                          Депсоцразвития Югры)