Приложение. Запрос о предоставлении государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению сведений, содержащихся
в реестре государственного имущества
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

(примерная форма)

В Департамент по управлению государственным имуществом

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от ___________________________________________

______________________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц),

Ф.И.О. - при наличии (для физических лиц

и индивидуальных предпринимателей)

______________________________________________

почтовый адрес, телефон (факс), электронная почта

и иные реквизиты, позволяющие осуществлять

взаимодействие с заявителем

Запрос о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить сведения из реестра государственного имущества Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры об объекте

__________________________________________________________________________________,

                                          (указывается наименование объекта)

расположенном по адресу:

__________________________________________________________________________________

                                                (указывается адрес объекта)

__________________________________________________________________________________

                        (при наличии указать дополнительные сведения об объекте,

                                         позволяющие его идентифицировать)

__________________________________________________________________________________

                    (при подаче запроса представителем заявителя указать документ,

                                  подтверждающий полномочия представителя)

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать (направить) заявителю

(необходимое отметить знаком "V"):

			лично в Департаменте
			почтовым отправлением на почтовый адрес, указанный в данном заявлении
			на электронный адрес __________________
			по факсу __________________

________ дата ____________ __________года

      _____________________________________    _______________

        (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)