Приложение. Заявление о реализации преимущественного права на приобретение арендуемого имущества

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по передаче в собственность субъектов
малого и среднего предпринимательства
арендуемого недвижимого имущества
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

(Примерная форма)

В Департамент по управлению государственным

имуществом Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

от _____________________________________________

почтовый адрес: ________________________________

_______________________________________________

в лице _________________________________________

действующего на основании ______________________

документ, удостоверяющий личность ______________

_______________________________________________

контактный телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о реализации преимущественного права на приобретение
арендуемого имущества

Заявитель _________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               индивидуального предпринимателя)

ИНН ______________________________

Прошу заключить договор купли-продажи арендуемого по договору аренды N ___________ от ________________________

нежилого помещения, общей площадью _____ м ²,

расположенного по адресу: __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Порядок оплаты (единовременно или в рассрочку) ______________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(необходимое отметить знаком "V")

	лично в Департаменте по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, по адресу: г. Ханты-Мансийск, ул. Ленина, д. 54/1, каб. 107
	почтовым отправлением
	если адрес отличается от указанного в заявлении - указать почтовый адрес для направления результата предоставления государственной услуги:

Перечень прилагаемых документов:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________                     ___________________________

           (подпись, расшифровка подписи)                                                       (дата)

Согласие на обработку персональных данных

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается Департаменту по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в целях предоставления государственной услуги по передаче в собственность субъектов малого и среднего предпринимательства арендуемого недвижимого имущества Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Согласие дается в отношении персональных данных, указанных в настоящем заявлении, прилагаемых к нему документах, а также в документах, являющихся результатом предоставления государственной услуги.

Согласие дается на осуществление следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обезличивание, блокирование, уничтожение, том числе, в автоматизированном режиме.

Согласие действует бессрочно до его отзыва путем направления в Департамент по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на его почтовый или электронный адрес обращения об отзыве согласия с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) лица, давшего такое согласие.

__________________________________________                     ___________________________

           (подпись, расшифровка подписи)                                                       (дата)