Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по выдаче гражданам с использованием баз данных органов службы занятости населения документов (справок) о регистрации их в качестве безработных и размере выплачиваемого пособия по безработице

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче гражданам с использованием
баз данных органов службы занятости
населения документов (справок) о
регистрации их в качестве безработных и
размере выплачиваемого пособия по
безработице, необходимых для представления
в различные инстанции в целях получения
адресной помощи и иных социальных выплат

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выдаче гражданам с использованием баз данных органов службы занятости населения документов (справок) о регистрации их в качестве безработных и размере выплачиваемого пособия по безработице

Я, _______________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, дата рождения,

__________________________________________________________________

                    (СНИЛС или ИНН указывается в случае подачи заявления

                         посредством почтовой связи или электронной почты)

прошу предоставить мне государственную услугу по выдаче гражданам с использованием баз данных органов службы занятости населения документов (справок) о регистрации их в качестве безработных и размере выплачиваемого пособия по безработице, необходимых для представления в различные инстанции в целях получения адресной помощи и иных социальных выплат (делается отметка в соответствующем квадрате):

	справка о регистрации гражданина в качестве безработного
	справка о назначенных и произведенных органами службы занятости выплатах, периодах, включаемых в трудовой стаж
	выписка из регистра получателей государственных услуг в сфере занятости населения - физических лиц об отсутствии сведений о регистрационном учете гражданина в службе занятости населения автономного округ (указываются сведения об отсутствии запрашиваемых сведений со ссылкой на данные регистра получателей государственных услуг в сфере занятости населения)

Способ получения запрашиваемых сведений (делается отметка в соответствующем квадрате):

	по почтовой связи (указать адрес) ___________________________________
	по электронной почте (указать адрес) _________________________________
	при личном обращении (указать государственное учреждение службы занятости населения или многофункциональный центр по месту жительства) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
	личный кабинет интерактивного портала Дептруда и занятости Югры
	личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

Контактный телефон: ______________________

"____" _______________ 20__ г.                     ______________________

                                      (подпись заявителя)

Государственная услуга предоставлена

Работник государственного учреждения

службы занятости населения/МФЦ ___________ _________ _______________

                               (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"____" _______________ 20__ г.

Государственная услуга получена (заполняется при личном обращении в

государственное учреждение службы занятости населения или МФЦ)

"____" _______________ 20__ г.             _____________________________

                                     (подпись гражданина)