Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 12 октября 2012 г. N 378-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о порядке и условиях

предоставления субсидий за счет субвенций

из федерального бюджета отдельным категориям граждан

на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

для приобретения жилых помещений в собственность,

утвержденного постановлением Правительства

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от 10 октября 2006 г. N 237-п

(с изменениями от 13 декабря 2007 г., 12 октября 2012 г.)

Уполномоченный орган местного самоуправления

муниципального образования

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от гражданина (ки) __________________________,

проживающего (ей) по адресу:

____________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне____________________________________________________________

(ФИО)

паспорт: серия ______ N ___________, выданный ______________________________________

(кем, когда выдан)

субсидию в _______ году, в соответствии с Положением о порядке и условиях предоставления субсидий за счет субвенций из федерального бюджета отдельным категориям граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры для приобретения жилых помещений в собственность, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10 октября 2006 года N 237-п (далее - Положение).

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "___" ________ г.

в _________________________________________________________________________________

(место постановки на учет)

Проживаю по адресу: ___________________________, на основании_______________________

_________________________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего право пользования жилым помещением, кем предоставлено жилое помещение)

Субсидия на приобретение жилого помещения в соответствии с иными нормативными правовыми актами мне не предоставлялась.

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, могут повлечь отказ в предоставлении жилищной субсидии. При изменении сведений, указанных в настоящем заявлении, обязуюсь немедленно сообщить.

Даю согласие ______________________________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления мне субсидии в соответствии с Положением, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, подразделения)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ФИО ___________________ подпись__________ Дата_________________