Приложение 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Службы по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского АО - Югры от 14 июня 2017 г. N 42-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

(с изменениями от 14 июня 2017 г.)

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование соискателя лицензии (в

         случае, если имеется), в том числе фирменное наименование)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

____________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

____________________________________________________________________

                        (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется) и местонахождение филиала лицензиата*

_____________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

_____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

__________________________________________________________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет филиала лицензиата в налоговом

органе, реквизиты уведомления о постановке филиала лицензиата на налоговый

                                                            учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за

предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии __________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии __________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии ________________

Режим работы соискателя лицензии ___________________________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности

в электронной форме: да/нет______________

Дата заполнения "___" ________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

*При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.